1. Strona główna
  2. Artykuł

Współczesna Medycyna Laboratoryjna 2019; 1 (3): 107-113

Diagnostyka laboratoryjna płynu stawowego

Beata Gawrońska, Olga M. Koper-Lenkiewicz, Joanna Kamińska, Joanna Matowicka-Karna

WYDANIE CYFROWE


POWSTAWANIE I ROLA PŁYNU STAWOWEGO

Płyn stawowy, określany także jako „płynna tkanka łączna”, powstaje w stawach, kaletkach i pochewkach ścięgien. Jama stawowa, z wyjątkiem powierzchni chrząstki, jest pokryta błoną maziową (maziówką, błoną synowialną), której powierzchnia składa się z bogatej w mikrokosmki warstwy komórek synowialnych zwanych synowiocytami. Wyróżnia się dwa typy synowiocytów: typ I to makrofagi o właściwościach czynnej fagocytozy, w których odbywa się synteza enzymów degradujących (kolagenoz), oraz typ II odpowiedzialny za wytwarzanie kwasu hialuronowego i lubrycyny [1–4].

Synowiocyty w błonie maziowej są ułożone luźno, nie mają błony podstawnej, a sąsiadujące ze sobą komórki nie są połączone ściśle za pomocą desmosomów [3, 5]. Poniżej komórek synowialnych znajduje się tkanka łączna bogata w naczynia krwionośne i chłonne oraz nerwy i zmienną liczbę komórek jednojądrzastych [2].

Płyn stawowy, omywając cały staw, służy jako substancja poślizgowa (lubrykant) oraz umożliwia dopływ substancji odżywczych do chrząstki stawowej i usuwanie z niej zbędnych produktów przemiany materii.

Produkcja płynu stawowego odbywa się w sposób ciągły [6, 7]. Płyn stawowy powstaje w wyniku ultrafiltracji osocza przez błonę maziową oraz z wydzieliny synowiocytów [2–4].

W warunkach prawidłowych stężenie glukozy i kwasu moczowego w płynie stawowym jest takie jak w osoczu, natomiast stężenie białka i immunoglobulin może się zmieniać w granicach od 1/4 do 1/2 ich stężenia w osoczu, nie stwierdza się także fibrynogenu [2, 4, 8, 9].

WSKAZANIA DO POBRANIA PŁYNU STAWOWEGO

Badanie płynu stawowego wykonuje się w diagnostyce i monitorowaniu leczenia takich chorób, jak: ostre i przewlekłe infekcyjne stany zapalne stawów (bakteryjne, wirusowe i grzybicze), reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, zesztywniające zapalenie stawów, twardzina układowa, reaktywne zapalenie stawów, dna moczanowa i inne [1, 8]. Wskazaniem do pobrania płynu stawowego są urazy stawów z wysiękiem do jamy stawu [10]. Aspiracja płynu stawowego ma wówczas na celu złagodzenie dolegliwości bólowych i obrzęku stawu poprzez zmniejszenie ciśnienia w jego wnętrzu. Punkcję stawu przeprowadza się również w celu podania leków bezpośrednio do jamy stawowej [5, 11].

Prawidłowy płyn stawowy jest przejrzysty i bezbarwny lub bladożółty. Barwa czerwona/brązowa może być spowodowana traumatyczną artrocentezą (wówczas podbarwienie krwią zmniejsza się w miarę pobierania próbki), jak również zmianami patologicznymi, takimi jak: zwichnięcie stawu, guz czy pourazowe zapalenie stawu. Mleczny kolor płynu stawowego może wskazywać na gruźlicze zapalenie stawów lub toczeń rumieniowaty układowy. Barwa zielonkawa jest związana z obecnością ropy w płynie stawowym w przebiegu chorób zakaźnych.

Przeciwwskazaniami do punkcji stawu w celu wykonania badania płynu stawowego są: zakażenia skóry w okolicy badanego stawu, zaburzenia krzepnięcia krwi lub przyjmowanie antykoagulantów, liczba trombocytów (PLT) poniżej 50 × 103 /µl, reakcja alergiczna na substancje odkażające lub środki znieczulające miejscowo [1, 8].

ZASADY POBIERANIA PŁYNU STAWOWEGO

Pozyskanie płynu stawowego z jamy stawowej nosi nazwę artrocentezy, czyli przezskórnej aspiracji płynu stawowego w warunkach aseptycznych z wykorzystaniem jednorazowej jałowej igły i strzykawki [5, 8]. Podczas zabiegu pacjent przyjmuje pozycję leżącą lub siedzącą, ze zgiętym (np. staw łokciowy) lub wyprostowanym (np. staw kolanowy) badanym stawem. Skóra w okolicy wkłucia jest dezynfekowana, a następnie podawane jest znieczulenie miejscowe. Kolejny etap to wprowadzenie jałowej igły i pobranie płynu do strzykawki, a po jej wyjęciu w miejscu wkłucia nakładany jest opatrunek.

Płyn stawowy jest pobierany w objętości 3–10 ml: ok. 2–3 ml płynu pobiera się do probówki bez antykoagulantu (do badań makroskopowych, biochemicznych i immunologicznych), ok. 2–5 ml płynu do probówki z antykoagulantem wersenianem potasowym (EDTAK) lub heparyną sodową (do badań cytologicznych: cytozy i cytodiagnostyki, oceny kryształów), ok. 3 ml płynu na podłoże bulionowe jak do krwi (preparat bezpośredni, posiew z antybiogramem) [2]. Jeśli objętość pobranego płynu stawowego jest zbyt mała do wykonania wszystkich zleconych badań, to w pierwszej kolejności należy wykonać badania mikrobiologiczne i ocenę kryształów [8, 10, 12]. Przed pobraniem płynu pacjent powinien być na czczo (ostatni posiłek minimum 4–6 godzin wcześniej) [2, 8].

Pobrany płyn stawowy powinien być dostarczony do laboratorium nie później niż 30 minut od momentu uzyskania próbki [13]. Wydłużenie tego czasu zwiększa prawdopodobieństwo wykrzepienia się płynu, co uniemożliwia wykonanie badań cytologicznych (cytozy, cytodiagnostyki). Zmienia się również skład chemiczny płynu oraz dochodzi do rozpadu komórek (zaniżenie liczby leukocytów i erytrocytów), zmniejszają się szanse na wykrycie żywych drobnoustrojów. W płynie stawowym, który przechowywany jest w temperaturze pokojowej przez ok. 24 godziny, może się zmniejszyć liczba kryształów mających patognomoniczne znaczenie w rozpoznaniu niektórych chorób [8, 14–16].

PARAMETRY FIZYCZNE I BIOCHEMICZNE PŁYNU STAWOWEGO

W warunkach prawidłowych w jamie stawowej znajduje się 0,1–3,5 ml płynu [2, 9]. Barwę i przejrzystość płynu stawowego ocenia się zarówno przed, jak i po odwirowaniu. Prawidłowy płyn stawowy jest przejrzysty i bezbarwny lub bladożółty [2–4, 9]. Barwa czerwona/brązowa może być spowodowana traumatyczną artrocentezą (wówczas podbarwienie krwią zmniejsza się w miarę pobierania próbki), jak również zmianami patologicznymi, takimi jak: zwichnięcie stawu, guz czy pourazowe zapalenie stawu [2, 8]. Mleczny kolor płynu stawowego może wskazywać na gruźlicze zapalenie stawów lub toczeń rumieniowaty układowy. Barwa zielonkawa jest związana z obecnością ropy w płynie stawowym w przebiegu chorób zakaźnych [5]. Zmętnienie płynu stawowego może być spowodowane traumatyczną punkcją (erytrocyty), zwiększoną liczbą komórek (leukocytów, synowiocytów), obecnością fibryny, kryształów, kropelek tłuszczu czy rozpadłych komórek [2, 5].

W płynie stawowym nieodwirowanym ocenia się również tendencję do wykrzepiania. Można także określić lepkość płynu stawowego, jednak nie jest to parametr oceniany rutynowo w większości laboratoriów ze względu na małe znaczenie kliniczne [2]. Płyn stawowy wykazuje dużą lepkość, która jest wynikiem wysokiego stężenia hialuronianu – mukoproteiny wydzielanej przez synowiocyty w celu nadawania poślizgu w stawie [8]. Lepkość płynu może ulec zmniejszeniu w procesach chorobowych, w których dochodzi do ograniczenia wytwarzania i wydzielania hialuronianu przez synowiocyty [2, 8, 17]. Tendencja płynu stawowego do wykrzepiania jest związana z obecnością w nim fibrynogenu. Obecność skrzepu w próbce płynu stawowego może być spowodowana traumatyczną punkcją (zanieczyszczenie krwią) lub procesem chorobowym prowadzącym do uszkodzenia błony maziowej i przechodzenia fibrynogenu do płynu.

W płynie odwirowanym można wykonać oznaczenia stężenia białka całkowitego, glukozy i kwasu moczowego. Zwiększone stężenie białka całkowitego w płynie stawowym kolanowym > 3 g/dl (norma: 1–3 g/dl) może być wynikiem zwiększonej przepuszczalności błony maziowej i/lub zwiększonej syntezy białek w stawie [4]. Zwiększenie stężenia białka stwierdza się m.in. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zapaleniu maziówki spowodowanym obecnością kryształów, septycznym zapaleniu stawów [2].

Aby ocenić stężenie glukozy w płynie stawowym, pacjent powinien być na czczo przed artrocentezą i jednocześnie należy pobrać próbkę krwi [2, 18]. Stężenie glukozy w płynie stawowym jest zbliżone do stężenia glukozy we krwi (±10 mg/dl). Różnica stężenia glukozy w osoczu i płynie stawowym powyżej 25 mg/dl wskazuje na stan zapalny, a przekroczenie jej o 40 mg/dl obserwuje się w sepsie (posocznicy) [18].

Aby ocenić zawartość mleczanów w płynie stawowym, należy jego część pobrać do probówki jak na badanie równowagi kwasowo-zasadowej, ponieważ parametr ten oznacza się na analizatorze parametrów krytycznych. Zwiększone stężenie mleczanów w płynie stawowym (> 33 mg/dl) może być wynikiem beztlenowej glikolizy w błonie maziowej w przebiegu ciężkich stanów zapalnych zwiększających zapotrzebowanie energetyczne i powodujących hipoksję tkanek.

Stężenie kwasu moczowego w płynie stawowym i w osoczu jest takie same, dlatego nie jest konieczne pobieranie płynu stawowego do rozpoznania dny moczanowej. Niektórzy pacjenci nie mają zwiększonego stężenia kwasu moczowego i w tych przypadkach istotna jest mikroskopowa identyfikacja kryształów w płynie stawowym [19].

Aby ocenić zawartość mleczanów w płynie stawowym, należy jego część pobrać do probówki jak na badanie równowagi kwasowo-zasadowej, ponieważ parametr ten oznacza się na analizatorze parametrów krytycznych. Zwiększone stężenie mleczanów w płynie stawowym (> 33 mg/dl) może być wynikiem beztlenowej glikolizy w błonie maziowej w przebiegu ciężkich stanów zapalnych zwiększających zapotrzebowanie energetyczne i powodujących hipoksję tkanek [2].

BADANIE MIKROSKOPOWE PŁYNU STAWOWEGO: PREPARAT ŚWIEŻY, CYTOZA, PREPARAT CYTOLOGICZNY

Kolejnym etapem badania płynu stawowego są badania mikroskopowe: ocena cytozy, preparatu cytologicznego barwionego metodą Maya-Grünwalda-Giemsy, oraz ocena kryształów.

Preparat świeży płynu stawowego z dobrze wymieszanego osadu komórkowego należy wykonać na szkiełku podstawowym ze szkiełkiem nakrywkowym lub w kamerze do oceny osadu moczu. Preparat świeży służy do mikroskopowej oceny (w polu widzenia) leukocytów, erytrocytów, bakterii, grzybów i kryształów [20].

W prawidłowym płynie stawowym cytoza, czyli całkowita liczba komórek jądrzastych w 1 µl płynu, nie powinna przekraczać 200 komórek/ µl [2,10]. Podwyższona cytoza może wskazywać na bakteryjne zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów lub ostre dnawe zapalenie stawów [2]. Ze względu na dużą lepkość materiału przed nastawieniem cytozy płyn stawowy należy rozcieńczyć 50-krotnie 0,9-procentowym NaCl lub buforowanym roztworem hialuronidazy. Następnie do 100 µl rozcieńczonego płynu stawowego dodaje się 10 µl odczynnika Samsona. Po 30 minutach należy nawarstwić komorę Fuchs-Rosenthal i policzyć komórki jądrzaste na powierzchni całej komory pod 40-krotnym powiększeniem. Aby uzyskać liczbę komórek jądrzastych w 1 μl płynu, uzyskany wynik należy pomnożyć przez 50 i podzielić przez 3.

Z 50-krotnie rozcieńczonego płynu stawowego wykonuje się również preparat cytologiczny, najlepiej w cytowirówce, ponieważ zapewnia to zapewnia standaryzację badania, tj. stosuje się stałą objętość badanego płynu (300 µl). Zaleca się wirowanie przy małych obrotach (600 x g, 8 min), co ogranicza mechaniczne uszkodzenie komórek [21]. Elementy komórkowe osadzają się równomiernie na niewielkiej powierzchni szkiełka mikroskopowego, co również zapobiega utracie komórek. Natomiast nadmiar płynu jest pochłaniany przez bibułę filtracyjną lub zbierany do probówki zlewowej. Dodatkową zaletą stosowania wkładki CYTO (szkiełko mikroskopowe podstawowe, bibuła filtracyjna, probówka zlewowa, probówki spięte w specjalnym plastikowym uchwycie) jako sprzętu jednorazowego użytku jest zabezpieczenie personelu medycznego przed infekcją [22, 23]. Przygotowany preparat cytologiczny należy utrwalić np. Cytofixem, zabarwić metodą Maya-Grünwalda-Giemsy, a następnie policzyć wzór odsetkowy komórek. W prawidłowym płynie stawowym ok. 60% leukocytów stanowią makrofagi, ok. 30% – limfocyty, ok. 10% to neutrofile [2, 9]. Wzrost odsetka neutrofilów powyżej 80% wskazuje na bakteryjne zapalenie stawów, dnę moczanową lub zaawansowane reumatoidalne zapalenie stawów. Z kolei zwiększenie odsetka limfocytów obserwuje się w początkowych stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów. W płynie stawowym mogą pojawić się eozynofile [5, 24]. Jeżeli ich odsetek przekracza 2% to może to wskazywać na zarażenie pasożytnicze, gościec stawowy, chorobę z Lyme, zwyrodnienie stawów, przerzuty do kośćca lub świadczyć o przebytym naświetlaniu czy artrografii. Obecność komórek LE (lupus erythematosus), czyli granulocytów, rzadziej monocytów, które pochłonęły zmienione jądro komórkowe innej komórki stwierdza się u chorych na toczeń rumieniowaty układowy, rzadziej u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, twardziną układową, nadwrażliwością na niektóre leki [5, 11]. Wykrycie w płynie erytrofagów oraz makrofagów z ziarnami hemosyderyny i kryształami hematoidyny potwierdza przebyte wcześniej krwawienie do jamy stawowej. Obecność wielojądrzastych komórek chrzęstnych wskazuje na zapalenie kostno-stawowe, a komórek atypowych powinna skłonić do pogłębienia diagnostyki. W płynie stawowym można także stwierdzić komórki Reitera, które występują w przebiegu reaktywnej artropatii (znanej też jako zespół Reitera, zespół Fiessingera i Leroya lub poinfekcyjne zapalenie stawów) oraz u pacjentów z septycznym zapaleniem stawów, młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów (PsA), chorobą z Lyme i zapaleniem stawów związanym z nieswoistym zapaleniem jelit [5, 25]. W płynie stawowym mogą również występować synowiocyty pochodzące z prawidłowej błony maziowej.

OCENA KRYSZTAŁÓW W PŁYNIE STAWOWYM

Podczas badania płynu stawowego konieczne jest wykonanie mikroskopowej identyfikacji kryształów [26, 27]. Preparat świeży przygotowuje się poprzez umieszczenie jednej kropli płynu stawowego na szkiełku podstawowym i przykrycie jej szkiełkiem nakrywkowym lub do jego oceny używa się kamery do oceny osadu moczu. Identyfikacja patogennych kryształów w płynie stawowym powinna być wykonywana za pomocą mikroskopii z kompensowanym światłem spolaryzowanym (CPLM), które pozwala na wykrywanie cząstek dwójłomnych [5, 20, 27]. Ocenę kryształów należy przeprowadzić w świeżej próbce płynu stawowego, ponieważ przechowywanie próbki prowadzi do zmian kształtu, wielkości i postaci kryształów. Kryształy mogą też być czynnie fagocytowane przez komórki obecne w płynie [2, 14]. Stwierdzenie niektórych kryształów ma istotne znaczenie w ustaleniu ostatecznego rozpoznania. Odkładanie kryształów w stawach występuje w niektórych chorobach metabolicznych (dna moczanowa, chondrokalcytoza) [24, 28], towarzyszy urazom stawów, krwawieniom do jamy stawowej, chorobie zwyrodnieniowej stawów o agresywnym przebiegu [26], zaawansowanemu reumatoidalnemu zapaleniu stawów lub przewlekłej niewydolności nerek [28].

Wykrycie kryształów moczanu sodu w płynie stawowym wskazuje na dnę moczanową [5, 16, 19]. Kryształy moczanu sodu obecne w ostrej fazie choroby są cienkie, iglaste, mogą występować wewnątrz leukocytów rozciągając ich cytoplazmę ostrymi końcami lub pływają wolno „wplątane we włóknik”. W mikroskopie polaryzacyjnym kryształy te są silnie dwójłomne i uwidoczniają się jako jasne twory na czarnym tle [19].

Obecność kryształów pirofosforanu wapnia (ryc. 1., 2.) w płynie jest charakterystyczna dla dny rzekomej (chondrokalcynozy, czyli wapnienia chrząstek), może również występować w zwyrodnieniowym zapaleniu stawów oraz w zaburzeniach metabolicznych, którym towarzyszy zapalenie stawów, tj. niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, cukrzyca. Kryształy pirofosforanu wapnia mają kształt pałeczkowaty lub romboidalny, w mikroskopie polaryzacyjnym z kompensorem cechują się słabą dwójłomnością dodatnią [5, 19, 27].

W płynie stawowym można znaleźć kryształy cholesterolu (ryc. 3., 4.), które są mało swoiste ze względu na występowanie w przewlekłych zmianach zapalnych stawów, np.: w reumatoidalnym zapaleniu stawów [5, 25]. Najczęściej kryształy cholesterolu są widoczne jako płaskie prostokątne płytki o nieregularnych rogach, rzadziej mają postacie iglaste lub romboidalne przypominające kryształy moczanu sodu lub pirofosforanu wapnia. W mikroskopie polaryzacyjnym kryształy cholesterolu wykazują silną dwójłomność.

U pacjentów, którym leki podawano bezpośrednio do stawu, obecność kryształów kortykosteroidów w pobranym płynie stawowym można stwierdzić przez wiele miesięcy po ich wstrzyknięciu. Kryształy te przyjmują różne kształty w zależności od zastosowanego preparatu kortykosteroidowego. Stwierdzenie kryształów polekowych nie ma znaczenia diagnostycznego, potwierdza jedynie, że chory przebył zabieg podania leku do stawu

Podczas mikroskopowej identyfikacji kryształów możliwe jest wykrycie artefaktów, które nie mają znaczenia diagnostycznego [5]. Mogą to być ziarna skrobi pochodzące z rękawiczek, niespecyficzne kryształy antykoagulantów (np. szczawian wapnia), fragmenty chrząstki i protez, włókna kolagenowe, cząsteczki kurzu. W mikroskopie polaryzacyjnym artefakty te wykazują dwójłomność, dlatego ważne jest odróżnienie ich od kryształów.

KLASYFIKACJA PŁYNU STAWOWEGO NA PODSTAWIE BADAŃ LABORATORYJNYCH

Na podstawie laboratoryjnych płyn stawowy można wstępnie zakwalifikować do jednej z 4 kategorii: jako efekt procesu niezapalnego (typ I), zapalnego (typ II), septycznego (typ III) lub krwotocznego (typ IV). Podział ten jest pomocny w rozpoznaniu chorób stawów. Należy jednak pamiętać, że procesy te mogą się na siebie nakładać, ponieważ w stawie może się toczyć jednocześnie kilka procesów chorobowych, a wyniki badań mogą zmieniać się w zależności od stadium choroby. Ostateczne ustalenie rozpoznania umożliwia identyfikacja obecnych kryształów w płynie stawowym i wynik badania mikrobiologicznego.

wysoką lepkością, ma żółtą barwę, a objętość pobranego płynu jest mniejsza od 3,5 ml. Liczba komórek w 1 µl płynu nie przekracza 3000, odsetek neutrofilów wynosi < 25%. Stężenie glukozy jest zbliżone do stężenia w osoczu, a różnica stężenia glukozy w osoczu i płynie stawowym jest < 20 mg/dl (przy jednoczesnym pobraniu obu materiałów). W posiewie nie stwierdza się obecności drobnoustrojów. Typ I płynu stawowego jest charakterystyczny dla osteoarthritis, osteochondritis, arthritis traumatica, neuroartropatii oraz wczesnego stadium reumatoidalnego zapalenia stawów.

Płyn stawowy zapalny (typ II) wykazuje zmniejszoną lepkość, ma barwę żółtobiałą, objętość > 3,5 ml. Cytoza wynosi 2000–100 000 komórek/µl płynu, w preparacie barwionym neutrofile stanowią > 50%, wynik posiewu jest ujemny. Stężenie glukozy jest wyższe niż w osoczu i gradient białka całkowitego osocze– płyn stawowy wynosi > 20 mg/dl. Typ II zapalny występuje w zapaleniu maziówki wywołanym kryształami (dna, dna rzekoma), w reumatoidalnym zapaleniu stawów, chorobie Reitera, toczniu rumieniowatym układowym.

Typ III (septyczny) płynu stawowego stwierdza się w przebiegu chorób infekcyjnych stawów: w zakażeniach bakteryjnych, wirusowych oraz w gruźlicy. Płyn septyczny zwiększa swą objętość > 3,5 ml, ma on barwę żółtozieloną, cechuje się małą lepkością. Liczba komórek w 1 µl płynu waha się od 10 000 do nawet 100 000, a neutrofile stanowią > 75% leukocytów. Stężenie glukozy w płynie stawowym jest mniejsze od stężenia w osoczu [18], a gradient stężeń glukozy osocze – płyn jest > 40 mg/dl. Posiew płynu jest dodatni.

Typ IV płynu stawowego to płyn krwotoczny. Objętość płynu wynosi > 3,5 ml, barwa jest czerwonobrązowa, lepkość zmniejszona. Cytoza wynosi > 5000/µl, a odsetek neutrofilów > 25%. Stężenie glukozy jest takie samo jak w osoczu, dlatego też gradient stężeń glukozy osocze–płyn stawowy nie przekracza 20 mg/dl. Uzyskuje się ujemny wynik badania mikrobiologicznego. Typ krwotoczny płynu stawowego stwierdza się w przypadku urazów stawów, chorób krwi (np. hemofilia, sierpowatokrwinkowość), guzów lub protez stawów

Przykładowe wyniki typu I, typu II, typu III oraz typu mieszanego II/III płynu stawowego zamieszczono w tabelach 1.–4. W tabelach zostały przedstawione przypadki pacjentów, którzy byli poddani artrocentezie, a pobrany płyn stawowy został zbadany w Zakładzie Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PIŚMIENNICTWO

1. Zimmermann-Górska I, Białkowska-Puszczewicz G, Puszczewicz M. Atlas płynu stawowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.
2. Brunzel NA. Diagnostyka laboratoryjna moczu i innych płynów ustrojowych. Edra Urban & Partner, Wrocław 2016.
3. Iwanaga T, Shikichi M, Kitamura H i wsp. Morphology and functional roles of synoviocytes in the joint. Arch Histol Cytol 2000; 63: 17–31.
4. Hui AY, McCarty WJ, Masuda K i wsp. Asystens biology approach to synovial joint lubrication in health, injury, and disease. WIREs Syst biol Med 2012; 4: 15–37.
5. Courtney P, Doherty M. Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27: 137–169.
6. Pascual E, Jovaní V. Synovial fluid analysis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 371–386.
7. Berumen-Nafarrate E, Leal-Berumen I, Luevano E i wsp. Synovial tissue and synovial fluid. J Knee Surg 2002; 15: 46–48.
8. Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. J Emerg Med 2006; 30: 331–339.
9. Ropes MW, Rossmeisl EC, Bauer W. The origin and nature of normal human synovial fluid. J Clin Invest 1940; 19: 795–799.
10. Lis K. Płyn stawowy w diagnostyce laboratoryjnej. Słupskie Prace Biologiczne 2008; 5: 103–113.
11. Puszczewicz M, Białkowska-Puszczewicz G. Komórki LE w płynie stawowym: częstość występowania i ich znaczenie w diagnostyce chorób reumatycznych. Ann Acad Med Sci 2010; 56: 105–108.
12. Siva C, Velazquez C, Mody A i wsp. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician. 2003; 68: 83–90.
13. Koper OM, Kamińska J, Pańkowska K i wsp.. Trudności w klasyfikacji płynów z jam ciała na przesięk/wysięk na podstawie różnych kryteriów diagnostycznych. Pol Merkur Lekarski 2017; 43: 199–202.
14. Coakley G, Mathews C, Field M i wsp. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC Guidelines for the management of the hot swollen joint in adults. Rheumatol Oxf 2006; 45: 1039–1041.
15. Gálvez J, Sáiz E, Linares LF i wsp. Delayed examination of synovial fluid by ordinary and polarised light microscopy to detect and identify crystals. Ann Rheum Dis 2002; 61: 444–447.
16. Zavisanosa A,  Hasenstein T,  Meyr AJ. Level of agreement with the microscopic analysis of joint aspirate for the diagnosis of gout in the lower extremity. J Am Podiatr Med Assoc 2019; doi: 10.7547/17-209.
17. Elsaid KA, Fleming BC, Oksendahl HL i wsp. Decreased lubricin concentrations and markers of joint inflammation in the synovial fluid of patients with anterior cruciate ligament injury. Arthritis Reum 2008; 58: 1707–1715.
18. Kinugasa M, Kobayashi D, Satsuma S i wsp. The predictive value of synovial glucose level in septic arthritis. J Pediatr Orthop B 2019; 1–5.
19. Shojania K. Rheumatology: 2. What laboratory tests are needed? CMAJ 2000; 162: 1157–1163.
20. Oliviero F, Pascual E, Punzi L. Detection and identification of crystals in synovial fluid. Reumatismo 2005; 57: 208–211.
21. Kamińska J, Koper OM, Sawicki K. Kleszczowe zapalenie mózgu – badanie ogólne i cytodiagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego. Laboratorium Medyczne 2018; 1: 45–51.
22. Koper-Lenkiewicz OM, Rusak M, Kamińska J i wsp. Cytodiagnostyka płynów z jamy ciała uzupełniona metodą cytometrii przepływowej – aspekt kliniczny a potrzeba standaryzacji procedur diagnostycznych. Laboratorium Medyczne 2018; 3: 42–45.
23. Wkładka Cyto do cytowirówki MPW Med. Instruments (instrukcja obsługi), 2013: 1–8.
24. Atanes A, Fernández V, Núñez R i wsp. Idiopathic eosinophilic synovitis. Case report and review of the literature. Scand J Rheumatol 1996; 25: 183–185.
25. Oliviero F, Galozzi P, Ramonda R i wsp. Unusual findings in synovial fluid analysis: a review. Ann Clin Lab Sci 2017; 47: 253–259.
26. Frallonardo P, Oliviero F, Peruzzo LP i wsp. Detection of calcium crystals in knee osteoarthritis synovial fluid: a comparison between polarized light and scanning electron microscopy. J Clin Rheumatol 2016; 22: 369–371.
27. Pascual E, Sivera F, Andrés M. Synovial fluid analysis for crystals. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 161-169.
28. Bui PV, Tuan NM, Nghia HT i wsp. Mineral and bone disorder in chronic kidney disease: a case report Vietnam. Blood Purif 2017; 44 Suppl 1: 46-51.